短時間の高血糖が合併症を起こして、すぐに死に結びつくことはありません。しかし、重症低血糖は対処を誤ると、命にかかわることもあるので、注意が必要です。【解説】難波光義(兵庫医科大学病院病院長・兵庫医科大学理事)

解説者のプロフィール

画像: 解説者のプロフィール

難波光義(なんば・みつよし)
1976年、大阪大学医学部卒業。78年、同大学第2内科入局。83年、医学博士の学位受領、英国ロンドン大学留学。その後、大阪中央病院内科医長、大阪大学医学部第2内科講師などを経て、2003年、兵庫医科大学第2内科教授。13年、同大学内科学糖尿病・内分泌・代謝科主任教授。現在、同大学病院長と同大学理事を兼任。

「重症低血糖」とは?

糖尿病の薬物治療によって血糖値が下がりすぎる

糖尿病が疑われる患者さんは、全国で950万人ほどと推定されています。そのうち薬物治療を受けている人は、3分の1の約300万人ほどいらっしゃると思われます。
糖尿病の治療は、なんのために行うのでしょうか。それは、高血糖によって目や腎臓、神経などへの合併症を起こさないためです。しかしその一方で、薬物治療によって血糖値が下がり過ぎると、今度は「低血糖」という別の問題が起こってきます。

低血糖とは、血糖とインスリン(膵臓から分泌される血糖値を下げるホルモン)の作用のバランスがくずれて、血糖値が低くなり過ぎた状態をいいます。血糖値は通常、ある一定範囲で制御されていますが、70㎎/㎗を下回ると低血糖と診断されます

低血糖になるとどのような症状が出る?

低血糖になると、脳に糖が運ばれなくなります。脳にとって、ブドウ糖は唯一のエネルギー源です。それが足りなくなると、脳は停電と同じ状態に陥り、正常に機能しなくなります。そこで、必死で電源を確保しようと、アドレナリン(エピネフリン)、コルチゾール、グルカゴンといった血糖値を上げるホルモンを分泌します。

これらのホルモンは、体を興奮状態にして、体内に蓄えたブドウ糖の貯金をくずし、血液中に糖を供給します。そのとき、自律神経(血管や内臓の働きを調整する神経)のうちの緊張時に働く交感神経のほうが優位になります。そして、冷や汗手足の震え動悸頻脈不安感などの症状(自律神経症状)が現れます。これは低血糖の前駆症状(前ぶれ)で、血糖値の低下を警告するサインです。こうした前ぶれは、血糖値が50〜70㎎/㎗のときに起こります。この段階なら、ブドウ糖や甘いジュースを飲んだり、アメを口に含んだりすれば、症状は回復します

治療が遅れると命にもかかわる「重症低血糖」

しかし、この時点で対処しなければ、さらに血糖値が30〜50㎎/㎗まで下がり、中枢神経に異常を来す症状(中枢神経症状)が現れてきます。例えば、めまい目のかすみ眠気倦怠感頭痛思考力低下錯乱異常行動などです。

こうした「重症低血糖」の状態までくると、早急に医療機関へ搬送してもらい、血糖値を70㎎/㎗以上に上げる治療を受けなければなりません。治療が遅れると、脳に後遺症が残ったり、意識障害や昏睡を起こしたりすることもあります。短時間の高血糖が合併症を起こして、すぐに死に結びつくことはありません。しかし、重症低血糖は対処を誤ると、命にかかわることもあるので、注意が必要です

画像1: 【血糖値が下がりすぎる】重症低血糖の症状と誘因、緊急時の正しい対処

糖尿病患者における重症低血糖の実態調査でわかったこと

糖尿病患者における重症低血糖について、これまでその実態を調査した報告はありませんでした。そこで私たちは、日本糖尿病学会の認定教育施設193施設に協力してもらい、重症低血糖の頻度、誘因、患者の背景などを調べました。

なお、重症低血糖の定義は、「自分一人では対処できない低血糖症状があり、発見・受診時の血糖値が60㎎/㎗以下」としました。
その調査からわかったのは、次のようなことでした。

●重症低血糖の患者数
救急部を併設している施設(149施設)の年間総救急搬送件数は、平均で4962件。そのうち重症低血糖による搬送数は17件(0.34%)でした。これは、救急搬送された300件に1件の割合になります。全193施設における糖尿病受診者数は、約35万人。そのうち、重症低血糖による受診者数は年間2237例でした。

ここから以下は、2型糖尿病(インスリンの作用不足で血糖値が高くなる病気)における重症低血糖を中心に報告します。

重症低血糖の主な誘因(医師の判断)

●低血糖を起こした薬剤
重症低血糖を起こした薬剤は、61%がインスリン製剤、33%はスルホニル尿素薬(SU薬)で、両者を合わせて94%を占めます。SU薬はインスリンの分泌を促す、効きめが強い薬で、インスリンを打てない高齢者によく使われています。

●低血糖を起こした年齢
低血糖を起こすのは65歳以上が多く、平均年齢は77歳でした。薬剤別に見ると、インスリン製剤群は平均で74歳、SU薬群は81歳です。

●低血糖を起こしたきっかけ
救急外来で立ち会った医師によると、食事を抜いたり、食事時間が遅れたりといった食事と薬の不適合が最も多く、次に薬の量を間違えたり、飲み過ぎたりしたケース。さらにカゼや夏バテなどで体調不良の日(シックデイ)や、大量飲酒、運動のやり過ぎなどが挙げられました。

●直近のヘモグロビンA1c
低血糖を起こした人の直近のヘモグロビンA1c(過去1~2ヵ月の血糖状態がわかる指標)は、全体の平均が6.8%と低めでした。インスリン製剤群は7.2%、SU薬群では6.4%でした。

●前駆症状の有無
低血糖の前ぶれがあった人は35.5%、なかった人は35.6%、残りの28.9%は不明という回答結果でした。これは前ぶれに気づかないまま重症低血糖を起こした人が、3人に1人以上もいるということです。

画像2: 【血糖値が下がりすぎる】重症低血糖の症状と誘因、緊急時の正しい対処

重症低血糖を起こさないための正しい対処

この調査の結果から、考えられることをお話ししましょう。
まず、重症低血糖の搬送数ですが、我が国の総救急搬送件数からして年間推計で約2万件になります。これは日本のどこかで、1時間に2人以上、重症低血糖で搬送されている計算になります。そう考えると決して少なくありません。

薬のとり方は医師の指示を守ることが大事

低血糖を起こす原因薬剤は、ほとんどがインスリン製剤とSU薬です。特にこれらの薬のとり方は、医師の指示を守ることが大事です。高齢者の場合、低血糖を起こしていることが疑わしい場合は、薬の量を減らすことも検討してもらうといいでしょう。よく、薬を飲んだかどうか忘れるという人がいます。そういう場合は、重ねて飲まないことです。薬を誤って多く飲むと、効き過ぎて低血糖を起こします。

行き過ぎた糖質制限は危険!

また、医師に相談しないで行き過ぎた糖質制限を行うことも危険です。薬を飲んでいる人は、糖質制限をすると低血糖を起こしやすくなります。外でお酒を飲むときには、糖質の少ないつまみばかりを注文しないで、低血糖を起こさないように、糖質を含む食品も頼んでください。

高齢者には前触れがないケースが多い

重症低血糖を起こした人の約4人に3人は60歳以上です。つまり、多くは高齢者です。
今回の調査で、高齢者の血糖コントロール目標(ヘモグロビンA1c)が厳し過ぎることもわかりました。そこで、糖尿病学会と日本老年医学会は、高齢患者のヘモグロビンA1cの目標値を新たに提唱しました。低血糖を起こしやすい薬剤(インスリン製剤やSU薬)を使用している患者は、目標値を1%緩めて8%(75歳未満は7.5%)にし、中等度以上の認知症のある人は、さらに緩やかにしました。

高齢者は、前ぶれもなく重症低血糖を起こしているケースが多いこともわかりました。10年以上糖尿病を患っている人では、症状が出にくく、無症状のままいきなり昏睡に陥ることがあるのです。それに、重症低血糖を起こすと、その度に脳にダメージが蓄積されます。その結果、低血糖を認知する機能が低下して、再発をくり返すという悪循環に陥ります。

緊急時には手助けしてもらえる態勢を整えておく

インスリンやSU薬を使っている患者さんは、常にブドウ糖を持ち歩き、少しでもおかしいと思ったら、すぐに飲んでください。
また、近所や勤務先の人にもあらかじめ病名を告げておき、緊急時には手助けしてもらえる態勢を整えておくといいでしょう。

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