骨粗鬆症と診断される人が今、日本には1300万人もいると推計されています。骨粗鬆症の治療では、その人の状態や年齢などに応じて適した薬を選択して用います。近年、投与が「年に1回」の点滴で済むという新薬が登場しました。【解説】竹内靖博(虎の門病院内分泌センター長)

解説者のプロフィール

画像: 解説者のプロフィール

竹内靖博(たけうち・やすひろ)
虎の門病院内分泌センター長。1982年、東京大学医学部卒業。米国国立衛生研究所への留学、東京厚生年金病院内科医長、東京大学医学部腎臓・内分泌科講師などを経て、2004年より現職。日本骨粗鬆症学会認定医・理事。著書に『あなたも名医!もう悩まない!骨粗鬆症診療』(日本医事新報社)などがある。

骨の吸収と形成のバランスがくずれて骨密度が低下する

骨がスカスカになってもろくなり、骨折しやすくなる骨粗鬆症。加齢に伴って増え、国内の推定患者数は1300万人にも上ります。骨粗鬆症が進行すると、荷物を持ち上げた弾みで背骨がつぶれたり、ちょっと尻もちをついただけで足のつけ根の骨が折れたりする危険が高まります。

治療では、骨を強くするために薬を用いますが、従来は薬の飲み忘れや服用方法の煩雑さといった問題がありました。

しかし近年、効き目が長く続いて、「年1回」の投与で済む新薬が登場し、患者にとっては通院や服用の負担が大きく軽減したのです。骨粗鬆症の治療薬について、虎の門病院内分泌センターの竹内靖博先生にお話をうかがいました。

[取材・文]医療ジャーナリスト 山本太郎

──骨粗鬆症は、どのようにして起こるのでしょうか?

竹内 骨粗鬆症は、骨の密度が低下したり、骨の質が劣化したりすることによって「骨がもろくなり、骨折しやすくなった状態」のことです。

ただし、がんの骨転移、骨軟化症(カルシウムの沈着が障害され、正常な硬い骨が作られなくなる病気)、副腎や甲状腺の病気など、他の病気が原因で骨がもろくなっている場合は、骨粗鬆症とは区別します。

骨粗鬆症の診断基準は、二つあります。一つは、すでに骨粗鬆症によると思われる「骨折」をしている場合、もう一つは「骨密度」が70%(20~30代の健康な成人を100%とした場合)以下に低下している場合です。

このどちらかを満たして骨粗鬆症と診断される人が、今、日本には1300万人もいると推計されています。男女比は男性1に対し、女性が2~3といわれています。

骨粗鬆症は、加齢に伴って避けられない老化現象の一つだともいえます。

《骨密度が低下していった大腿骨のイメージ》

画像: 骨を内側で支えているスポンジ状の「骨梁」の太さや本数が減り、骨密度が低下する

骨を内側で支えているスポンジ状の「骨梁」の太さや本数が減り、骨密度が低下する

骨というのは、常に古い骨が壊される(破骨細胞による骨吸収)一方で、新しい骨が作られる(骨芽細胞による骨形成)ことで、新陳代謝しています。

骨粗鬆症では、骨を壊す働きが新たに作られる働きを上回ってしまうのが、共通して見られる現象です(下項の図参照)。

ことに女性の場合、閉経に伴って女性ホルモンのエストロゲンの分泌量が減ることによって、骨密度が低下しやすくなります。エストロゲンには、骨形成を促進し、骨吸収を抑える働きがあり、骨の新陳代謝のバランスを保つのに重要な働きをしているからです。

男性の場合も、女性ほど急激ではありませんが、男性ホルモンであるテストステロンの分泌が加齢とともに減少することが、やはり骨粗鬆症につながっていきます。

もう一つ、加齢に伴う問題として、カルシウムを吸収する力の衰えが挙げられます。ご存じのように、骨が作られるためには、食事から骨の材料となるカルシウムを摂取することが必須です。

しかし、70歳くらいから腸でのカルシウム吸収効率が低下します。つまり、同じ量のカルシウムを摂取していても、若い頃のようには吸収できなくなるわけです。

ですから、骨粗鬆症の治療は、こうした加齢に伴って低下する働きを補う薬が用いられることになります。

状態や年齢などに応じて適した薬を選択して治療

──具体的には、どのような治療があるのですか?

竹内 いくつか種類があるので、順にご説明しましょう。

①ビスホスホネート製剤
簡単にいうと、骨を壊す働きをする「破骨細胞」の活動を抑える作用を持つ薬です。作用については後ほど詳しく紹介しますが、飲み薬や注射薬などいろいろなタイプがあります。

②SERM(選択的エストロゲン受容体モジュレーター)
性ホルモンの分泌低下に対して、不足しているホルモンを外部から補う「ホルモン補充療法」がありますが、副作用で、女性では乳がんや子宮体がん、男性では前立腺肥大などのリスクがあります。ですから通常、骨粗鬆症のみでホルモン補充療法を長期間にわたって行うことはありません。

ただし女性の場合、エストロゲンと似た働きを持つけれども、乳房や子宮には作用せず、骨や脂質の代謝にだけ選択的に作用する薬があります。それがSERMです。骨吸収を抑えて、骨密度を上げる効果があります。主に、閉経後の女性に対して用いられる薬です。

③抗ランクル抗体薬(一般名:デノスマブ)
比較的、新しく登場した薬で、破骨細胞を作るのに必要なたんぱく質だけを標的に作用します。いわば破骨細胞のもとを絶ってしまうわけで、かなり強力な作用があります。この薬は6ヵ月に一度、皮下注射で投与します。

④活性型ビタミンD3薬
先ほど述べたように、年とともにカルシウムの吸収効率が悪くなっていきます。そこで、腸からのカルシウム吸収を助けるのがこの薬です。

もちろん、骨を作るためにカルシウムをたくさん摂取するというのも一つの策ですが、幼少期から乳製品などをたくさんとるような環境になかった人が、年を取ってから十分な量のカルシウムを含む食習慣に変えるのはかなり難しいことです。

⑤副甲状腺ホルモン(PTH)製剤
副甲状腺ホルモンの断片を薬として利用します。この薬の特徴は、新たな骨の形成を促進する作用を持つことです。

ただし、この薬は使用できる期限が「2年まで」と決まっており、骨折してしまった直後や骨折の危険性が高いと判断される患者さんに対してのみ用います。

骨粗鬆症の治療では、こうした薬の中から、その人の状態や年齢などに応じて、適した薬を選択して用います。

一般には、ビスホスホネート製剤か抗ランクル抗体薬で骨吸収を抑え、必要に応じて活性型ビタミンD3薬を用いるのが標準的な治療といえるでしょう。

外出困難者や内服薬が続けられなかった人にもメリット

──近年、新しいビスホスホネート製剤が登場したとのことですが、どんな特徴があるのでしょうか?

竹内 2016年11月に新たに登場した「ゾレドロン酸(商品名:リクラスト)」という薬です。最大の特徴は、投与が「年に1回」の点滴(静脈注射)で済むという点です。

ビスホスホネート製剤は、これまでに「1日1回」「週に1回」「1ヵ月に1回」と、投与間隔を長く空けられる薬が、順次開発されてきました。投与間隔が長くなることで、患者さんにとっては服用や通院に関する手間が減ります。

骨粗鬆症の治療は長期戦です。例えば、骨粗鬆症の患者さんは、すでに骨折をしていたり、高齢で足腰が弱っていたりして、そもそも外出が容易でない人が多くいます。

また、病院が近隣にない地域に住んでいる人にとっても、年に1回、病院に来て、15分ほど点滴を受ければ済むのは、利便性が高いといえるでしょう。

ビスホスホネート製剤には内服薬もありますが、「胃が空っぽになっている朝いちばんに飲み、その後30分間は水以外の飲み物、食べ物をとらない。横にならない」という服用上の制限があります。

これは、食事に含まれるカルシウムなどのミネラルに反応して、薬の吸収が低下するのを防ぐのと、薬が食道に滞留するのを防ぐためですが、この制限を守るのが大変で、途中で服薬をやめてしまう人が少なくないのです。

また、高齢で認知機能が衰えている人などの場合、点滴であれば薬の飲み忘れのリスクを下げられるのもメリットです。

骨の主成分と強力に結びついて働く

ところで、なぜ年1回で済むのか、不思議に思われるかもしれませんね。

ビスホスホネートという物質は、骨の主成分であるヒドロキシアパタイト(塩基性リン酸カルシウム)と強力に結びつく性質を持っています。つまり骨の中に入って蓄積するのです。

【正常な骨代謝】
骨吸収と骨形成のバランスが取れている

画像1: 【骨粗鬆症】治療薬の種類は?年1回投与で済む最新薬「ゾレドロン酸」のメリット・デメリット

【骨粗鬆症の骨代謝】
骨吸収のスピードに骨形成が追いつかず、骨がスカスカになっていく

画像2: 【骨粗鬆症】治療薬の種類は?年1回投与で済む最新薬「ゾレドロン酸」のメリット・デメリット

【治療中の骨代謝】
薬で破骨細胞を死滅させ、骨吸収が抑えられている間に骨形成を進める

画像3: 【骨粗鬆症】治療薬の種類は?年1回投与で済む最新薬「ゾレドロン酸」のメリット・デメリット

実は、ビスホスホネートはもともと人体には存在しない物質で、極端にいえば「毒」です。けれど、ヒドロキシアパタイトとあまりにも強力に結合するので、ほかの組織に入り込むことなく、骨にだけ存在します。

破骨細胞が骨を溶かす過程でビスホスホネートを自分の中に取り込んだときに初めて毒性が発揮され、破骨細胞が死滅します。その結果、骨を破壊する働きが弱まるわけです。

このようなしくみなので、本来、どのように投与しても、十分な量があれば同じように効果を発揮できると考えられます。

ゾレドロン酸は、欧米では10年以上前から骨粗鬆症に対して使用されていますし、日本でもほかの病気の治療にすでに使われてきた薬です。先ほど「毒」と表現しましたが、安全性に関しては実績があるといえます。

骨粗鬆症の治療の目的は、なによりも骨折を防ぐことです。ゾレドロン酸は、大規模な臨床試験の結果から、単独使用で背骨や大腿骨頭(足のつけ根付近の骨)などの重大な骨折を防ぐ確実性が高いことがわかっています。

骨粗鬆症による骨折は続いて起こりやすく、特に背骨や大腿骨の骨折は寝たきりにつながったり、死亡のリスクを高めたりします。

大腿骨の骨折で手術を受けた患者さんにゾレドロン酸を投与すると、再骨折の発生が抑えられることがわかっており、死亡リスクを下げる効果も期待されています。

骨芽細胞を活性化するタイプの新薬も登場間近

──「年に1回の投与」というのは驚かれるかたもいると思うのですが、患者さんの反応はいかがですか?

竹内 たしかに「1年分の薬を1回で体に入れて、本当にだいじょうぶなのか」と不安に感じる患者さんもいらっしゃるようです。薬のしくみを正しく説明して、安心していただくことが大事でしょう。

一方、やはり投薬が年に1回で済むという利便性を、魅力に感じるかたも多くいます。特に、比較的若く、仕事など社会的にアクティブに活動されている世代にとって、メリットは大きいでしょう。

例えば、女性で乳がんのホルモン療法(エストロゲンを抑える治療)を受けると、必ず骨密度が低下するため骨粗鬆症の治療が必要になります。そういう患者さんには、若い世代も少なくないのです。

ゾレドロン酸のデメリットとしては、腎臓の働きが低下している人には使用できない点が挙げられます。健常な成人の腎機能を100%として、35%未満に低下している人には使えません。

ビスホスホネートは骨に沈着すれば害はないですが、沈着しなかった分は体外へ排泄する必要があります。このさいに腎臓の働きが衰えていると、腎臓にビスホスホネートが蓄積してしまう恐れがあるためです。

また、ビスホスホネート製剤に共通ですが、初回の投与時に発熱や頭痛などの副作用が起こることがあります。

ビスホスホネートはもともと体にない物質なので、体内で「異物」と見なされ、免疫反応(病原菌などの異物を排除・迎撃しようとして起こる発熱や腫れなどの反応)を起こしやすいからです。

ただ、これは一時的な症状で、長くても3日以内に治ります。2回目の投与以降にはほとんど起こりません。必要に応じて、解熱剤や鎮痛薬を用いて対処できます。

──今後、さらに新たな骨粗鬆症の治療薬も登場するのでしょうか?

竹内 これまでの骨粗鬆症の治療薬はビスホスホネート製剤にせよ、抗ランクル抗体薬にせよ、破骨細胞の活動を抑えて、骨を溶かさないようにするものでした。

骨芽細胞を活性化して、骨を増やす薬は従来ありませんでしたが、実はその作用を持つ新薬の開発が最終段階に達していて、近い将来、登場する見込みです。骨粗鬆症の治療にさらに新たな選択肢が加わると期待されています。

画像: この記事は『安心』2019年2月号に掲載されています。

この記事は『安心』2019年2月号に掲載されています。

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