発達障害のある子どもの偏食への対応を行うとき、気になるところから対応したり、子どもが食べるよう駆け引きを行うだけでは、その場限りの対処にしかなりません。本当の意味で偏食を改善するためには、栄養状態、発達、口腔機能、感覚など、子どもの状態を把握し、偏食の根本的な原因を解消することが大切です。【解説】藤井葉子(広島市西部こども療育センター管理栄養士)
監修者・解説者のプロフィール
監修:山根希代子(やまね・きよこ)
広島市子ども療育センター発達支援部長・小児科長。小児神経専門医で、主に小児の発達を専門としており、脳性麻痺・ダウン症・発達障害等のある子どもたちの診療を行っている。また、全国児童発達支援協議会の理事として、全国の支援機関の実態調査なども担当している。
解説:藤井葉子(ふじい・ようこ)
広島市西部こども療育センター管理栄養士。高齢者生活保護施設救護院勤務等を経て2004年4月より現職。障害のある子どもたちの偏食、拒食、肥満の食事対応や相談を行う。高齢者向け施設での経験もあり、学童、成人の方へのアドバイスなども行っている。
▼広島市西部子ども療育センター(公式サイト)
▼「自閉症の偏食対応レシピ」
▼「なぎさ園給食の食形態の作り方」(動画)
本稿は『発達障害児の偏食改善マニュアル』(中央法規出版)から一部を抜粋して掲載しています。
イラスト/わたなべ ふみ
子どもの状態を確認する
偏食改善に向けた取り組みは、体重や身長といった数値的なものから、日ごろの生活状態、家庭環境など、全体的な意味としての「子どもの状態」を把握することから始まります。そして、子どもの姿は絶えず変化し続けるため、状態把握もその都度行う必要があります。子どもの状態を把握することは偏食改善に向けた第一歩であると同時に、あらゆる対応の前提条件となります。常に子どもの状態を把握することを念頭に置きながら、対応していきましょう。
どのように食べているか把握する
いま子どもがどういう状態なのか、何に困っているのか、これからどうしたいのか、という、偏食対応を行ううえでの起点となる情報を収集していきます。具体的には、(1)食べられるものを把握する、(2)食べられる物を実際に提供し子どもの様子を見る、(3)「食べられるものリスト」を作成する、といった手順で行います。
身体・栄養状態を確認する
偏食対応を行うことで、子どもの健康を損ねるようなことがあれば本末転倒です。対応を実施する際には、常に子どもの身体・栄養状態を確認し、対応の結果、子どもにどのような影響が生じているかを確認する必要があります。特に、食べ過ぎや食べなさすぎは避けるべき状態ですので、食事の内容や栄養状態から摂食状況を正確に見極める必要があります。食べる種類を増やすには、現在食べているものを減らし、提供する食材を増やしていきます。また、体重が多い場合、偏食が改善しづらいので、管理しましょう。具体的には、食事記録をもとに摂取エネルギー量を計算して、栄養状態を確認するとともに、推定エネルギー必要量を算出し、成長曲線等をあわせ、適切な食事量を求めます。
子どもの発達状態を確認する
子どもの発達に関して、遠城寺式発達検査では、移動運動・手の運動・基本的習慣・対人関係・発語・言語理解の6項目を発達の指標としていますが、こうした心身の発達がどの程度進んでいるかによって、とれる手段が変わってきます。たとえば、ことばの理解ができている子どもの場合には、「これを食べたらこれが食べられるよ」といった「かけひき」をして新しい食材にチャレンジすることが可能な場合もあるなど、発達の状況によっては、より積極的な対応を行うことも可能になります。
偏食対応のため、大まかでいいので子どもの発達を把握し、どういったかかわりを行うことができるかの参考にし、子どもの発達とともに支援内容を見直していきましょう。
発達状態を大まかに把握しておこう。
口腔機能を確認する
「食べる機能(口腔機能)の発達」を原因とする偏食に対しては、その子どもの口腔機能の状態に合った食事を提供し、安心して食事を楽しむことができるようになってから、口腔機能をアップさせるように支援する必要があります。
食事を摂るときの口の動きを簡単に説明すると、食べ物を噛んで塊にする「咀嚼(そしゃく)」、できた塊を喉へ送る「送り込み」、送り込んだ塊を飲み込む「嚥下(えんげ)」の3段階に区別することができます。発達に障害がある子どもは、こうした摂食のために必要な機能の獲得に時間がかかったり、その発達にばらつきがあることが多く、それが「食べられない」原因になっていることがあります。安心して食事を楽しめるようになるためには、その子どもの口腔機能の状態に合った食事を提供することが大切です。
咀嚼が原因となっていそうな場合
以下に示すのは、咀嚼に課題をもつ子どもの「よくある」姿です。
・噛めるしすりつぶせるが、力が弱く硬い物が噛めない
・前歯では噛めるが奥歯で噛めない
・噛めていない(丸呑みしている)
提供する食事の内容や提供方法等により、正しい咀嚼をするときの口の動きを実際に体験させます。また、咀嚼の練習を行う際には、いくつか有用な食形態があります。それぞれ有効に活用していきましょう。
咀嚼の練習に役立つ食形態
▼ガーゼ食
食材や料理をガーゼで包んで提供する食形態です。ガーゼ越しに食材を噛むことで咀嚼の練習ができ、また窒息の危険も少なく、咀嚼の回数を増やすことができます。
スティック状に切ったニンジンを煮て、煮汁に湿らせたガーゼでくるんだもの。
▼カリカリ食
食材を揚げて作る食形態です。子どもの好みの食感・固さのものを用意するために用いることが多いですが、噛む練習にも用いることができます。目的や子どもの状態・好みに応じて硬さや大きさ、食材の種類を調整します。
ジャガイモをスティック状に切り、小麦粉をつけて揚げたもの。
▼ねりむすび
ごはんを粒がくっつくまでつぶし、棒状や丸い一口のおむすびにすると、口に入れてもばらけず、歯に運びやすく噛みやすいものになります。
少し弾力もあるので、噛む練習にもなる。
送り込みが原因となっていそうな場合
次のような様子が見られる場合、「送り込み」が原因かもしれません。
・粒のあるものを送り込めず、嫌がったり、出してしまったりする
・舌で送り込めているが、とろみが少し強いと難しそう
・食べたものが口の端からこぼれてしまう
「送り込み」がうまくできず、食べ物が口の端からこぼれてしまう。
液状の方が飲みやすい場合は、液状に近く飲みやすいものを使って、必要な水分・栄養量を確保します。並行して、付着の少ないペーストをすすめ、ペーストを食べられる量が増えてきたら、液状のものを減らしていきます。
粒なしのものであれば問題ない場合は、苦手な食材のペーストは水分を多めにして緩くする、とろみ剤を使ってとろみをつけるなど、子どもの状態に合わせて水分量を調整したり、増粘剤等を使ってペーストの具合を調整したりします。ムースを細かくつぶしたものや、軟らかく煮たものを細かく刻んでとろみをつけたもの、粒なしペーストに少し粒があるものを混ぜるなど、少しずつ粒があるものにも挑戦します。
粒状のものであっても問題ない場合は、根菜類を舌でつぶせる硬さに煮た物やムースを提供し、大きさを調整しながら食べさせ、舌でつぶす動きが出るようにします。咀嚼の動きを確認するため、舌でつぶせる固さのものを、大きさを調整しながら歯にのせたり、手で持って歯に当てたりします。
嚥下が原因となっていそうな場合
嚥下に課題のある子どもは、以下のような様子がよく見られます。
・サラサラの水分が飲みにくい、むせる
・スパウトや哺乳瓶でないと水分が飲めない
・どの状態でもうまく飲めない(誤嚥の疑いがある)
哺乳瓶でないと飲めない場合は、嚥下が原因かも。
どの形状であっても誤嚥(ごえん)の疑いがある場合は、必要な水分・栄養を確保することを優先し、医師の指示に従います。発熱など誤嚥の疑いがある場合は医師の指示に従い、VF(嚥下造影検査)やVE(嚥下内視鏡検査)などで確認してもらう必要があります。
哺乳瓶などで水分を飲んでいる場合は、哺乳瓶などから摂取する回数を減らし、スプーン摂取を練習します。水分・栄養の摂取量が減らないよう、とろみ剤でとろみをつけるといいでしょう。スプーンで十分な量をスムーズに摂取できるようになってきたら、徐々にとろみを減らしていき、摂取がすすむようならコップ飲みを練習してきます。いきなりコップに挑戦するのが難しい場合は、レンゲなど飲み口が広いものなどで練習します。
ある程度サラサラの水分を飲めるようになれば、嚥下に大きな問題はありません。摂取栄養量を調整するためにも、ジュースやミルクなど味のしっかりあるものではなく、水やお茶など味の薄いもので十分な水分をとれるよう練習していきましょう。
注意していただきたいのが、「咀嚼」「送り込み」「嚥下」は独立した課題ではなく、複合しているケースが多いことです。咀嚼だけ、送り込みだけ、といった具合に狭い視野に陥ることなく、常に今何が課題になっているかを、再チェックしながら対応を進めることが大切です。
なお、本稿は『発達障害児の偏食改善マニュアル』(中央法規出版)から一部を抜粋して掲載しています。詳しくは下記のリンクからご覧ください。
